Mastocytoza: objawy kliniczne, metody diagnostyczne i taktyka postępowania z pacjentem

Mastocytoza to grupa chorób, których przyczyną jest gromadzenie się i proliferacja komórek tucznych w tkankach. Opisano etiopatogenezę i klasyfikację mastocytozy, obraz kliniczny oraz podejścia do diagnostyki i leczenia, w tym profilaktyki powikłań..

Mastocytoza - to grupa schorzeń, których przyczyną jest gromadzenie się i namnażanie komórek tłuszczowych w ubraniach. Opisano etiopatogenezę i klasyfikację mastocytozy, obraz kliniczny oraz podejścia do diagnostyki i leczenia, w tym profilaktyki powikłań.

Mastocytoza to grupa chorób spowodowanych nagromadzeniem i proliferacją komórek tucznych w tkankach [1]. Po raz pierwszy została opisana przez E. Nettleshipa i W. Tay w 1869 r. Jako przewlekła pokrzywka, pozostawiająca brązowe plamy. W 1878 roku A. Sangster zaproponował termin „pokrzywka barwnikowa” na określenie takich wysypek. Charakter tych zmian został zidentyfikowany w 1887 roku przez niemieckiego dermatologa P. Unna w wyniku badań histologicznych. W 1953 roku R. Degos wprowadził termin „mastocytoza”.

Mastocytoza jest raczej rzadką chorobą. W Federacji Rosyjskiej na 1000 pacjentek przypada 0,12–1 przypadków mastocytozy [2]. Dermatolodzy dziecięcy częściej odwiedzają tych pacjentów. Tak więc w międzynarodowym przewodniku po dermatologii, Andrews 'Diseases of the Skin. Dermatologia kliniczna ”wskazuje na 1 przypadek na 500 pacjentów pediatrycznych [3]. Być może w Federacji Rosyjskiej występuje niedodiagnozowanie mastocytozy. Obie płcie są dotknięte równie często. Udział mastocytozy u dzieci stanowi znaczną część, au dzieci mastocytoza z reguły ogranicza się do zmian skórnych, au dorosłych częściej rozwija się mastocytoza układowa (SM). Znajomość objawów SM i taktyki postępowania z takimi pacjentami pomaga zapobiegać możliwym poważnym powikłaniom, które mogą towarzyszyć nie tylko agresywnej SM, ale także łagodnej mastocytozie skórnej, niesystemowej. Takie powikłania obejmują anafilaksję, pokrzywkę i obrzęk naczynioruchowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe itp..

Biologia komórek tucznych i etiopatogeneza mastocytozy

Etiologia choroby nie jest znana. Komórki tuczne zostały po raz pierwszy opisane przez P. Ehrlicha w 1878 roku i zostały tak nazwane ze względu na specjalne zabarwienie dużych granulek. Pojawienie się tych ziarnistości doprowadziło do błędnego przekonania naukowca, że ​​istnieją po to, by odżywiać otaczające tkanki (stąd nazwa komórek „Mastzellen”, od niemieckiego masta, czyli zwierząt „tuczących”). Obecnie komórki tuczne uważane są za bardzo silne komórki układu odpornościowego, zaangażowane we wszystkie procesy zapalne, a zwłaszcza w mechanizmy zależne od IgE..

Komórki tuczne są szeroko rozpowszechnione w prawie wszystkich narządach. Znajdują się blisko naczyń krwionośnych i limfatycznych, nerwów obwodowych i powierzchni nabłonka, co pozwala im pełnić różne funkcje regulacyjne, ochronne i uczestniczyć w reakcjach zapalnych. Komórki tuczne powstają z pluripotencjalnych komórek progenitorowych szpiku kostnego, które eksprymują antygen CD34 na swojej powierzchni. Stąd rozpraszają się jako prekursory i ulegają proliferacji i dojrzewaniu w niektórych tkankach. Prawidłowy rozwój komórek tucznych wymaga interakcji między czynnikiem wzrostu komórek tucznych, cytokinami i receptorami c-KIT, które ulegają ekspresji na komórkach tucznych na różnych etapach ich rozwoju. Czynnik wzrostu komórek tucznych wiąże produkt białkowy protoonkogenu c-KIT. Oprócz stymulowania proliferacji komórek tucznych, ich czynnik wzrostu stymuluje proliferację melanocytów i syntezę melaniny. Jest to związane z hiperpigmentacją wysypek skórnych z mastocytozą. Komórki tuczne mogą być aktywowane przez mechanizmy zależne od IgE i niezależne od IgE, co powoduje uwolnienie różnych mediatorów chemicznych, które gromadzą się w ziarnistościach wydzielniczych; synteza metabolitów lipidów błonowych i cytokin zapalnych (tryptaza, histamina, serotonina; heparyna; tromboksan, prostaglandyna D2, leukotrien C4; czynnik aktywacji płytek krwi, czynnik chemotaksji eozynofilów; interleukiny-1, 2, 3, 4, 5, 6; oraz itp.) [4]. Epizodyczne uwalnianie mediatorów z komórek tucznych, które przeszły nadmierną proliferację, skutkuje szeroką gamą objawów. Taka hiperproliferacja może być reaktywną hiperplazją lub procesem nowotworowym. Zakłócenie receptorów c-KIT lub nadmierna produkcja ich ligandów może prowadzić do zaburzonej proliferacji komórek. Mutacja w locus genu c-KIT powoduje konstytucyjną aktywację i wzmocnienie jego ekspresji na komórkach tucznych. Uważa się, że taka proliferacja klonalna odgrywa główną rolę w patogenezie mastocytozy [5].

Istnieją dwa rodzaje mutacji, które prowadzą do rozwoju mastocytozy u dorosłych: mutacja protoonkogenu c-KIT (najczęściej) i inne mutacje (tab. 1). Białkiem tego genu jest transbłonowy receptor kinazy tyrozynowej (CD117), którego ligandem jest czynnik komórek macierzystych (czynnik wzrostu komórek tucznych). Mutacja w kodonie 816 nazwanego protoonkogenu prowadzi do transformacji komórek tucznych w guzie. Inne mutacje w c-KIT rzadko można znaleźć [1] (Tabela 1).

Inna mutacja może wystąpić na chromosomie 4q12 jako delecja tego regionu chromosomu. Prowadzi to do patologicznej konwergencji (zestawienia) genu receptora czynnika wzrostu alfa wytwarzanego przez płytki krwi i genu FIP1L1. W wyniku fuzji tych genów dochodzi do aktywacji komórek hematopoetycznych, a komórki tuczne i eozynofile ulegają hiperproliferacji. Ta sama mutacja powoduje rozwój zespołu hipereozynofilowego..

Powyższe mutacje genów są rzadko obserwowane u dzieci. Choroba z reguły nie ma charakteru rodzinnego, z wyjątkiem rzadkich przypadków dziedziczenia autosomalnego dominującego o obniżonej ekspresji (tab. 1). Mastocytoza u dzieci jest związana ze spontanicznymi wystąpieniami hiperplazji komórek tucznych za pośrednictwem cytokin, mutacjami w genie c-KIT innym niż kodon 816 lub innymi dotychczas nieznanymi mutacjami.

Zgodnie z Consensus on the Standards and Standardization of Mastocytosis z 2005 r. [1], markery takie jak:

1) CD2 - antygen powierzchniowy komórek T (zwykle występujący na limfocytach T, komórkach NK, komórkach tucznych). Brak tego antygenu na komórkach tucznych sugeruje, że naciekanie komórek tucznych nie jest związane z mastocytozą;

2) CD34 - marker cząsteczki adhezyjnej wyrażany na komórkach tucznych, eozynofilach, komórkach macierzystych;

3) CD25 - łańcuch alfa interleukiny-2 ulega ekspresji na aktywowanych limfocytach B i T na niektórych komórkach nowotworowych, w tym na komórkach tucznych. CD25 to marker CM;

4) CD45 - wspólny antygen leukocytów obecny na powierzchni wszystkich przedstawicieli szeregu krwiotwórczego, z wyjątkiem dojrzałych erytrocytów Zwykle występuje na powierzchni komórek tucznych;

5) CD117 - receptor transbłonowy c-KIT, znajduje się na powierzchni wszystkich komórek tucznych;

6) przeciwciała przeciwko tryptazie.

Klasyfikacja mastocytozy

Współczesną klasyfikację mastocytozy zaproponowali C. Akin i D. Metcalfe, którą uważa się za klasyfikację WHO (2001) (tab. 2) [3]..

Obraz kliniczny i diagnostyka mastocytozy

Rozróżnij mastocytozę skórną i układową. Forma skóry dotyka głównie dzieci i rzadko dorosłych. Mastocytozę dziecięcą dzieli się według częstości występowania na trzy następujące kategorie: najczęstsza postać (60-80% przypadków) - pokrzywka barwnikowa; rzadziej (10–35%) obserwuje się pojedyncze mastocytoma; jeszcze rzadsze postacie to rozlana mastocytoza skórna lub typ teleangiektatyczny. Choroba występuje zwykle w ciągu pierwszych dwóch lat życia dziecka (75% przypadków). Na szczęście mastocytoza skórna u dzieci jest podatna na samoistną regresję [2]. Znaczny odsetek dorosłych pacjentów ma SM, ponieważ zazwyczaj mają oni klonalną proliferację komórek tucznych ze szpiku kostnego. Wśród dorosłych z SM niezwiązanym z chorobą hematologiczną 60% ma powolną chorobę, a 40% ma agresywną mastocytozę (u takich pacjentów zwykle nie występują objawy skórne). Objawy SM są określane w zależności od lokalizacji nacieków i mediatorów uwalnianych przez komórki tuczne i obejmują: świąd, zaczerwienienie (nagłe zaczerwienienie skóry, zwłaszcza twarzy i górnej części ciała), pokrzywkę i obrzęk naczynioruchowy, bóle głowy, nudności i wymioty, napadowy ból brzucha biegunka, wrzód dwunastnicy i (lub) żołądka, złe wchłanianie, objawy astmopodobne, przedomdlenie i omdlenie, anafilaksja. Objawy te mogą wystąpić spontanicznie lub być wynikiem czynników sprzyjających degranulacji komórek tucznych (na przykład alkohol, morfina, kodeina lub tarcie dużych obszarów skóry). Często u takich pacjentów ukąszenia owadów mogą powodować anafilaksję. Przejawem SM może być również nadmierna reaktywność na niektóre niespecyficzne czynniki (np. Przyjmowanie aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, przeziębienie, kontakt z wodą), powodująca ciężkie objawy ostrej nawracającej lub przewlekłej pokrzywki. We krwi takich pacjentów nie obserwuje się wzrostu poziomu całkowitej IgE, a swoiste przeciwciała IgE są rzadko wykrywane, ponieważ tacy pacjenci mogą nie mieć alergii częściej niż w populacji ogólnej. Jednocześnie stale podwyższony poziom tryptazy we krwi jest oznaką CM. Ponieważ komórki tuczne wytwarzają heparynę, może to prowadzić do krwawień z nosa, krwawych wymiotów, meleny, wybroczyn. Samoistne złamania osteoporozy są częstsze u chorych na SM. Prawdopodobnie osteoporoza jest spowodowana zachwianiem równowagi między osteoblastami i osteoklastami w kierunku aktywacji tych ostatnich pod wpływem heparyny [6].

Niektórzy autorzy proponują włączenie do klasyfikacji mastocytozy innej choroby - „mastocytozy szpiku kostnego”. W przypadku tego izolowanego wariantu mastocytozy występuje niska zawartość komórek tucznych w innych tkankach, niski poziom tryptazy we krwi i dobre rokowanie. Chorobę tę można przypuszczać w przypadku niewyjaśnionych objawów anafilaksji, osteoporozy o nieznanej etiologii, niewyjaśnionych objawów neurologicznych i konstytucjonalnych, niewyjaśnionych wrzodów jelit lub przewlekłej biegunki [1].

Diagnostyka różnicowa mastocytozy jest bardzo szeroka i zależy od objawów choroby (tab. 3) [7].

Przyjrzyjmy się bliżej skórnej postaci mastocytozy..

Mastocytoza skórna

Zwykle rozpoznanie mastocytozy skórnej jest proste dla doświadczonego dermatologa. Jednak autor artykułu wielokrotnie spotykał się z błędną diagnozą tej choroby zarówno u dzieci, jak iu dorosłych. Mastocytoza skórna u dzieci objawia się w trzech postaciach: mastocytoma samotna; pokrzywka barwnikowa i rozlana mastocytoza skórna (ta ostatnia występuje niezwykle rzadko). Połączenie tych form jest możliwe u tego samego dziecka. U dzieci z reguły rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego, bez badania histologicznego. Jest to uzasadnione tym, że u dzieci mastocytoza skórna ustępuje zwykle samoistnie w ciągu kilku lat. Ponieważ jednak mówimy o chorobie proliferacyjnej o charakterze hematologicznym, zawsze lepiej jest przeprowadzić badanie histologiczne i immunohistochemiczne próbki biopsyjnej. Szczególnie ważne jest przeprowadzenie takiej analizy w przypadkach, gdy wysypka pojawiła się po 15 roku życia (manifestacja CM). P. Valent i in. [1] wskazują następujące kryteria rozpoznania mastocytozy skórnej: typowe objawy kliniczne (główne kryterium) i jedno lub dwa z następujących małych kryteriów: 1) naciek monomorficznych komórek tucznych, który składa się z agregatów tryptazododatnich komórek tucznych (więcej niż 15 komórek w klaster) lub - rozproszone komórki tuczne (ponad 20 w polu widzenia przy dużym powiększeniu (× 40)); 2) wykrycie mutacji c-KIT w kodonie 816 w tkankach pobranych z biopsji z ogniska zmiany.

P. Vaent i in. [1] zaproponowali określenie stopnia nasilenia skórnych objawów mastocytozy. Oprócz oceny obszaru zmian skórnych autorzy proponują rozkład nasilenia wysypki o pięć stopni, w zależności od obecności towarzyszących objawów, które mogą towarzyszyć objawom na skórze - swędzeniu, zaczerwienieniu i powstawaniu pęcherzy (tab.4).

Postać: 1. Pokrzywka barwnikowa u dziecka (widoczna powierzchnia przypominająca skórkę pomarańczy)
Postać: 2. Pokrzywka barwnikowa u tego samego dziecka (w okolicy łopatki prawej - nadżerka po otwarciu pęcherza)

Uogólniona wysypka dziecięca (pokrzywka barwnikowa)

Tę postać mastocytozy skórnej obserwuje się w 60–90% przypadków mastocytozy u dzieci. W tym przypadku wysypki pojawiają się w pierwszych tygodniach życia dziecka i są to różowe, swędzące, pokrzywkowe, lekko pigmentowane plamy, grudki lub guzki. Wysypki mają owalny lub okrągły kształt, od 5 do 15 mm, czasami zlewają się ze sobą. Kolor waha się od żółto-brązowego do żółto-czerwonego (ryc. 1, 2). Czasami wysypki mogą mieć bladożółty kolor (nazywane są również „podobnymi do ksantelazmu”). Tworzenie się pęcherzyków i pęcherzy jest wczesną i dość częstą manifestacją choroby. Mogą być pierwszym objawem pokrzywki barwnikowej, ale nigdy nie trwają dłużej niż trzy lata. W starszym wieku pęcherze są bardzo rzadkie..

Zwykle na początku choroby wysypka wygląda jak pokrzywka, z tą różnicą, że pokrzywka jest bardziej uporczywa. Z biegiem czasu wysypka stopniowo staje się brązowa. W przypadku podrażnienia skóry w okolicy wysypki pojawia się pokrzywka na rumieniowym tle lub pęcherzykach (pozytywny objaw Daria); jedna trzecia pacjentów ma dermografizm pokrzywkowy. Przebarwienia utrzymują się przez kilka lat, aż zaczną zanikać. Wszystkie objawy choroby zwykle przechodzą w okres dojrzewania. Rzadko wysypki pozostają w wieku dorosłym. Mimo że możliwe jest uszkodzenie ogólnoustrojowe, złośliwa choroba ogólnoustrojowa jest niezwykle rzadka przy tej postaci mastocytozy [3].

Samotny mastocytoma

Od 10% do 40% dzieci z mastocytozą ma tę postać choroby. Pojedyncze (pojedyncze) wysypki mogą występować przy urodzeniu lub rozwijać się w pierwszych tygodniach życia dziecka. Zwykle są to brązowawe lub różowawo-czerwone obrzękłe grudki, które tworzą pęcherze, gdy skóra jest podrażniona (dodatni objaw Darrieusa). Na skórze dziecka często znajduje się kilka komórek tucznych (ryc. 3). Mastocytoma może również wyglądać jak grudki, wypukłe okrągłe lub owalne płytki lub guzy. Rozmiary są zwykle mniejsze niż 1 cm, ale czasami mogą osiągnąć średnicę 2–3 cm. Powierzchnia jest zazwyczaj gładka, ale może mieć wygląd skórki pomarańczowej. Lokalizacja mastocytoma może być dowolna, ale częściej na grzbietowej powierzchni przedramienia, w pobliżu stawu nadgarstkowego. Wraz z mastocytoma można znaleźć obrzęk, pokrzywkę, pęcherze, a nawet pęcherze. Pojedynczy mastocytoma może dawać objawy ogólnoustrojowe. W ciągu trzech miesięcy od dnia pojawienia się pierwszego mastocytoma takie wysypki mogą się rozprzestrzeniać. Mastocytoma można łączyć z pokrzywką barwnikową u tego samego dziecka (ryc. 4). Większość komórek tucznych ulega samoistnej regresji w ciągu dziesięciu lat. Poszczególne formacje można wyciąć. Zaleca się również chronić wysypkę przed naprężeniami mechanicznymi opatrunkami hydrokoloidowymi. Nie dochodzi do progresji do choroby nowotworowej.

Postać: 3. Liczne mastocytomyPostać: 4. Pokrzywka barwnikowa u tego samego dziecka (z mastocytoma)

Rozlana mastocytoza skórna

Choroba jest rzadka, objawia się ciągłą infiltracją powierzchni skóry o specjalnym pomarańczowym kolorze, zwanym „domową pomarańczą” (po francusku „pomarańczowy człowiek”). Podczas badania palpacyjnego określa się ciastowatą konsystencję, czasami lichenizację. Wynika to z rozproszonej infiltracji skóry właściwej przez komórki tuczne. W okresie niemowlęcym możliwe są częste wykwity pęcherzykowe, które są błędnie diagnozowane jako wrodzona pęcherzowaoliza naskórka lub inne pierwotne pęcherzowe dermatozy. Zjawisko to nazywane jest „mastocytozą pęcherzową”.

Kliniczne postacie mastocytozy skórnej u dorosłych

Zwykle skórne objawy mastocytozy u dorosłych są częścią powolnego (powolnego) CM [1]. Być może wyjątkiem jest uporczywa teleangiektazja z wykwitami plamkowymi, zwłaszcza jeśli ujawniła się w dzieciństwie, czyli najczęściej dermatozą bez objawów ogólnoustrojowych. Jednak w tym przypadku pacjent powinien zostać zbadany pod kątem SM. Oprócz rutynowego badania należy wykonać badanie histologiczne i immunohistochemiczne skóry ze zmiany, badanie szpiku kostnego, oznaczenie poziomu tryptazy w surowicy krwi, badanie USG jamy brzusznej oraz RTG klatki piersiowej. W przypadku podejrzenia zajęcia węzłów chłonnych wskazane jest zastosowanie tomografii komputerowej emisyjnej pozytonu.

Uogólniona mastocytoza skórna, typ dorosły

Najczęstsza postać mastocytozy skórnej u dorosłych. Wysypka jest uogólniona, symetryczna, monomorficzna, reprezentowana przez plamy, grudki lub guzki w kolorze ciemnoczerwonym, fioletowym lub brązowym (ryc. 5, 6). Czasami mogą przypominać pospolite nabyte znamiona melanocytowe. Nie ma subiektywnych objawów. Możliwy pozytywny objaw Darii.

Postać: 5. Uogólniona skórna mastocytoza plamkowa dorosłychPostać: 6. Uogólniona skórna mastocytoza plamkowa dorosłych

Erytrodermiczna postać mastocytozy

Erythroderma, która wygląda jak „gęsia skórka”. W przeciwieństwie do rozlanej mastocytozy skórnej u dzieci, kolor skóry nie ma charakterystycznego pomarańczowego koloru, a naciek jest mniej wyraźny. Pęcherze są powszechne w różnych częściach ciała.

Postać: 7. Teleangiektazja plamkowa trwała. Liczne drobne przebarwienia na tle rumienia bez subiektywnych odczuć

Teleangiektazja plamkowa wyrzynająca się trwała

Wysypka w postaci uogólnionych lub rozległych rumieniowych plam o średnicy mniejszej niż 0,5 cm z lekkim czerwonawo-brązowym odcieniem. Pomimo nazwy teleangiektazja występuje w tej postaci mastocytozy bardzo mało lub nie ma jej wcale (ryc. 7). Wysypce nie towarzyszą subiektywne odczucia; Objaw Darii jest negatywny. W przeciwieństwie do innych skórnych objawów mastocytozy u dorosłych, choroba ta rzadko jest związana z SM. Jednak, podobnie jak w przypadku innych postaci skórnej mastocytozy u dorosłych, konieczne jest badanie przesiewowe, aby wykluczyć zajęcie ogólnoustrojowe, w tym biopsja szpiku kostnego..

Mastocytoza układowa

Do diagnostyki laboratoryjnej SM konieczne jest posiadanie co najmniej jednego kryterium głównego i jednego pomniejszego lub trzech spośród poniższych kryteriów podrzędnych..

Głównym kryterium jest gęsta infiltracja komórek tucznych (15 lub więcej komórek) w szpiku kostnym lub innej tkance innej niż skóra.

1) nietypowe komórki tuczne;

2) nietypowy fenotyp komórek tucznych (CD25 + lub CD2 +);

3) poziom tryptazy we krwi jest wyższy niż 20 ng / ml;

4) obecność mutacji w kodonie 816 c-KIT w komórkach krwi obwodowej, szpiku kostnym lub dotkniętych tkankach [1].

Pomimo tego, że przeważnie u dzieci mastocytoza ogranicza się do zmian skórnych, każde dziecko powinno przynajmniej raz zbadać poziom tryptazy we krwi w związku z możliwością wystąpienia u nich SM. W takim przypadku należy upewnić się, że dziecko nie miało natychmiastowej reakcji alergicznej w ciągu 4-6 tygodni. Jeśli poziom tryptazy w surowicy wynosi od 20 do 100 ng / ml i nie ma innych objawów CM, należy założyć powolny CM, a dziecko powinno być monitorowane do okresu dojrzewania z tym rozpoznaniem. W takim przypadku dziecko nie potrzebuje biopsji szpiku kostnego. Jeśli poziom tryptazy przekracza 100 ng / ml, konieczne jest badanie szpiku kostnego. W przypadkach, gdy nie jest możliwe zbadanie poziomu tryptazy we krwi, decydującym kryterium mogą być dane USG wątroby i śledziony: obecność powiększonej wątroby i / lub śledziony powinna stanowić podstawę do przeprowadzenia badania szpiku kostnego. Oczywiście badanie poziomu tryptazy jest bardziej obiektywnym wskaźnikiem, który powinien być preferowany do diagnozy..

Powolna (powolna) mastocytoza układowa

Najbardziej typową postacią SM u dorosłych jest powolna mastocytoza układowa. Pacjenci ci nie mają objawów chorób hematologicznych związanych z SM, a także dysfunkcji narządowych (wodobrzusze, zaburzenia wchłaniania, cytopenia, patologiczne złamania) czy białaczki mastocytarnej. Opisane powyżej wysypki skórne są częste i czasami mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe, szczególnie po ekspozycji na czynniki wyzwalające aktywujące komórki tuczne. Chorobę tę rozpoznaje się na podstawie danych klinicznych, histologicznych i immunohistochemicznych dotkniętej chorobą skóry, a także monitorowania poziomu tryptazy w surowicy krwi. Na uszkodzenie narządów wskazuje naciekanie szpiku kostnego, gdzie co najmniej 30% stanowią komórki tuczne, poziom tryptazy we krwi powyżej 200 ng / ml oraz powiększenie wątroby i śledziony [3].

Mastocytoza układowa związana z chorobą hematologiczną (komórki inne niż mastocyty)

Z reguły pacjenci z SM związaną z patologią hematologiczną to osoby starsze z różnymi objawami ogólnoustrojowymi (

30% przypadków chorób SM). Patologia hematologiczna może obejmować: czerwienicę prawdziwą, zespół hipereozynofilii, przewlekłą białaczkę szpikową lub monocytową, białaczkę limfocytową, pierwotne włóknienie szpiku, limfogranulomatozę.

Najczęstszą chorobą współistniejącą jest przewlekła białaczka monomieloidalna. Rzadziej neoplazja limfoidalna (zwykle komórki B, na przykład szpiczak plazmatyczny). Zwykle tacy pacjenci nie mają wysypek skórnych. Rokowanie zależy od choroby współistniejącej, ale obecność SM pogarsza rokowanie.

W przypadku CM z eozynofilią, w której stwierdza się stały wzrost liczby granulocytów kwasochłonnych we krwi obwodowej (ponad 1500 w 1 μl krwi), ostateczną diagnozę można postawić tylko na podstawie analizy DNA. Inne znaki mają drugorzędne znaczenie. Na przykład obecność genu FIP1L1 / PDGFRA (dwa geny, które uległy fuzji) i / lub delecja genu CHIC2 umożliwia zdiagnozowanie CM z przewlekłą białaczką eozynofilową. U pacjentów z klinicznymi objawami przewlekłej białaczki eozynofilowej, u których nie potwierdzono powyższych nieprawidłowości klonalnych, diagnoza zostaje zmieniona na „CM z zespołem hipereozynofilowym”. Oceniając obraz kliniczny choroby, należy mieć na uwadze, że SM z eozynofilią może powodować włóknienie płuc i mięśnia sercowego dopiero w bardzo późnym stadium, w przeciwieństwie do zespołu hipereozynofilowego [1]. Potwierdza to, jak trudno jest zdiagnozować SM, zwłaszcza w kontekście ograniczonych możliwości diagnostyki laboratoryjnej na obwodzie..

Agresywna mastocytoza układowa

Agresywny CM u dorosłych ma bardziej piorunujący przebieg, z dysfunkcją narządów docelowych spowodowaną naciekiem komórek tucznych (niewydolność szpiku kostnego, dysfunkcja wątroby, hipersplenizm, patologiczne złamania, zajęcie przewodu pokarmowego z zespołem złego wchłaniania i utrata masy ciała). Ci pacjenci mają złe rokowania.

Białaczka z komórek tucznych

Białaczkę z komórek tucznych wykrywa się, gdy atypowe komórki tuczne (komórki z wieloma płatami lub wieloma jądrami) stanowią 10% lub więcej we krwi obwodowej i 20% lub więcej w szpiku kostnym. Rokowanie jest złe. Oczekiwana długość życia takich pacjentów wynosi zwykle mniej niż rok..

Mięsak z komórek tucznych

Mięsak mastocytarny jest niezwykle rzadką postacią mastocytozy. Do tej pory na świecie opisano tylko kilka przypadków tej choroby. Jest to niszczycielski mięsak składający się z wysoce nietypowych komórek tucznych. W tych przypadkach w momencie rozpoznania nie stwierdzono ogólnoustrojowej zmiany. Opisano jednak wtórne uogólnienie z zajęciem narządów wewnętrznych i tkanki krwiotwórczej. W stadium terminalnym mięsak mastocytarny może być nie do odróżnienia od agresywnej CM lub białaczki z komórek tucznych. Złe rokowanie u pacjentów z mięsakiem mastocytarnym.

Mięsaka mastocytarnego nie należy mylić z mastocytoma zewnątrzskórnymi, rzadkimi łagodnymi guzami z komórek tucznych bez destrukcyjnego wzrostu.

Zapobieganie ogólnoustrojowym powikłaniom mastocytozy

Ponieważ powikłania ogólnoustrojowe związane z uwalnianiem substancji biologicznie czynnych z komórek tucznych są możliwe nie tylko u pacjentów z CM, ale także w każdej postaci skóry, z wyjątkiem przetrwałej teleangiektazji w postaci wykwitów plamkowych (jeśli nie jest łączona z CM), tacy pacjenci powinni przestrzegać następujących zasad [osiem]:

  1. W przypadku anafilaksji wskazane jest posiadanie dwóch lub więcej automatycznych strzykawek z epinefryną, szczególnie jeśli planujesz wyjść na zewnątrz (niestety w Rosji nie ma takich strzykawek).
  2. Pacjenci z alergią IgE-zależną, jeśli jest to wskazane, otrzymują immunoterapię swoistą dla alergenu w celu zmniejszenia ryzyka reakcji alergicznych.
  3. Należy unikać spożywania pokarmów, które mogą powodować degranulację komórek tucznych: owoce morza (kalmary, krewetki, homary); ser, alkohol, gorące napoje, pikantne potrawy.
  4. Jeśli to możliwe, należy unikać następujących leków: niesteroidowe leki przeciwzapalne, zwłaszcza aspiryna, ponieważ sprzyjają bezpośredniej degranulacji komórek tucznych; antybiotyki - wankomycyna, polimyksyna (w tym w kroplach do leczenia zewnętrznego), amfoterycyna B; dekstran (roztwór Reopolyglucin do podawania dożylnego, a także składnik kropli do oczu nawilżających rogówkę); chinina (lek przeciwarytmiczny); narkotyczne środki przeciwbólowe (w tym kodeina w tabletkach na kaszel, morfina itp.); aneuryna1 (tiamina); skopolamina (w kroplach do oczu do leczenia jaskry). Stosowanie niektórych leków podczas znieczulenia jest niepożądane. W szczególności sukcynylocholina i cisatrakurium mają najmniejszą zdolność do degranulacji komórek tucznych; aminosteroidy (wekuronium, rokuronium, rapakuronium) - średnia aktywność; atrakurium i miwakurium są najbardziej aktywne pod tym względem, dlatego ich stosowanie jest niepożądane u takich pacjentów. Wziewne środki znieczulające są bezpieczne dla pacjentów z mastocytozą. Spośród leków dożylnych stosowanych do znieczulenia ketamina ma niewielki wpływ na stabilność błon komórek tucznych i należy unikać stosowania propofolu i tiopentalu [9]. Podczas wykonywania znieczulenia miejscowego nie należy przepisywać benzokainy i tetrakainy (można zastosować lidokainę lub bupiwakainę). Niepożądane jest stosowanie preparatów zawierających jod nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich i preparatów galu; rezerpina; blokery beta-adrenergiczne (propranolol, metaprolol itp.). Jeśli zastosowanie powyższych leków jest nieuniknione, należy przynajmniej wcześniej podać pacjentowi leki przeciwhistaminowe, aby zapobiec niepożądanym skutkom ubocznym. W przypadku konieczności wykonania zabiegu operacyjnego lub badania rentgenowskiego z użyciem rentgenowskich środków kontrastowych zawierających jod podaje się dodatkowo kortykosteroidy (np. Prednizolon 1 mg / kg masy ciała - 12 godzin przed zabiegiem, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki przez trzy do pięciu dni).
  5. Należy zwrócić uwagę na skład kosmetyków i detergentów, w których jako konserwant można zastosować metyloparaben. Substancja ta może również powodować degranulację komórek tucznych..

Leczenie mastocytozy

Mastocytoza skórna u dzieci, jeśli nie towarzyszą jej objawy ogólnoustrojowe, zwykle nie wymaga leczenia, ponieważ ma tendencję do samoleczenia. Ważne są tutaj środki zapobiegające aktywacji komórek tucznych. W przypadku objawów ogólnoustrojowych podstawą leczenia są leki przeciwhistaminowe. Ponieważ objawy skórne (zaczerwienienie, swędzenie, pokrzywka) są pośredniczone głównie przez H.1-receptorów, można je kontrolować lekami przeciwhistaminowymi. H.1-antagoniści mogą również łagodzić skurcze przewodu żołądkowo-jelitowego. Antagoniści H.2-receptory hamują nadmierne wydzielanie kwasu w żołądku, co jest ważnym czynnikiem w rozwoju zapalenia żołądka i choroby wrzodowej żołądka. Chociaż nie ma konkretnych danych na temat tego, które leki przeciwhistaminowe zapewniają istotne korzyści, połączenie blokerów H.1- i H2-receptor zwiększa skuteczność tłumienia działania histaminy. H.2-leki przeciwhistaminowe są często nieskuteczne w zwalczaniu biegunki. W takim przypadku ulgę mogą przynieść leki antycholinergiczne lub kromony (tabele 4 i 5). Kromony podawane wewnętrznie dodatkowo łagodzą objawy skórne, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, zmniejszają bóle brzucha.

Podobnie jak mastocytoza skórna, powolny CM jest leczony lekami przeciwhistaminowymi.

Ogólnoustrojowe kortykosteroidy mogą pomóc w przypadku ciężkich wysypek skórnych, złego wchłaniania jelitowego lub wodobrzusza. Miejscowe kortykosteroidy, zwłaszcza w postaci opatrunków okluzyjnych przez ograniczony czas lub do zmian chorobowych we wstrzyknięciach kortykosteroidów, mogą czasowo zmniejszyć liczbę komórek tucznych i złagodzić objawy. W niektórych przypadkach takie metody są stosowane w przypadku mastocytoma. Fotochemioterapia (promieniowanie ultrafioletowe o widmie A w połączeniu z fotouczulaczem, terapia PUVA) prowadzi do zmniejszenia swędzenia i zaniku wysypki, ale po przerwaniu terapii objawy powracają. Inhibitory receptorów leukotrienów są stosowane do łagodzenia świądu, ale istnieje niewiele danych na temat skuteczności takiej terapii. Interferon alfa może łagodzić objawy agresywnego CM, zwłaszcza w połączeniu z kortykosteroidami ogólnoustrojowymi. Interferon alfa jest również stosowany w leczeniu osteoporozy wywołanej przez SM [7]. Stosunkowo niedawno pojawił się inhibitor receptora kinazy tyrzinowej (mesylan imatinibu), który można stosować w agresywnej SM, ale w Rosji lek ten może być stosowany tylko w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej. Jeśli występują choroby hematologiczne, pacjenci powinni otrzymać odpowiednie leczenie.

Leczenie białaczki mastocytarnej jest zgodne z ostrą białaczką szpikową, ale nie znaleziono jeszcze skutecznych metod leczenia.

Literatura

  1. Valent P., Akin C., Escribano L. i wsp. Standardy i standaryzacja w mastocytozie: Consensus Statements on Diagnostics, Treatment Recommendations and Response Criteria // EJCI, 2007; 37: 435-453.
  2. Choroby skóry i weneryczne: przewodnik dla lekarzy. W 4 tomach. T. 3. Ed. Yu. K. Skripkina. M.: Medicine, 1996,117-127.
  3. James W. D., Berger T. G., Elston D. M. Andrews 'Diseases of the Skin. Clinical Dermatology, 10. wydanie // Saunders / Elsevier, 2006: 615–619.
  4. Bradding P. Ludzkie cytokiny komórek tucznych // CEA, 1996; 26 (1): 13-19.
  5. Golkar L., Bernhard J. D. Biomedical Reference Collection: Comprehensive Seminar for Mastocytosis // Lancet, 1997; 349 (9062): 1379-1385.
  6. Handschin A. E., Trentz O. A., Hoerstrup S. P. i in. Wpływ heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (dalteparyny) i fondaparynuksu (Arixtra®) na ludzkie osteoblasty in vitro // BJS, 2005; 92: 177-183.
  7. Valent P., Akin C., Sperr W. R. i in. Mastocytoza: patologia, genetyka i obecne opcje terapii // Białaczka i chłoniak. 2005, styczeń; 46 (1): 35–48.
  8. Khaliulin Yu. G., Urbansky A.S. Nowoczesne podejście do diagnostyki i farmakoterapii dermatoz (podręcznik do systemu kształcenia podyplomowego i dokształcania zawodowego lekarzy). Kemerowo: KemSMA, 2011: 130–131.
  9. Ahmad N., Evans P., Lloyd-Thomas A. R. Anesthesia in Children with Mastocytosis - a Case Based Review // Pediatric Anesthesia. 2009; 19: 97-107.

Yu. G. Khaliulin, kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny

GBOU VPO KemGMA Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji, Kemerowo

Mastocytoza u dzieci - przyczyny i leczenie

Charakterystyka choroby

Mastocytoza u dzieci występuje w wyniku zwiększonej aktywności komórek tucznych, rodzaju leukocytów zbudowanych z histaminy i innych źródeł zapalenia. Zadaniem tych komórek jest ochrona organizmu przed procesem zapalnym. Znajdują się w bliskim sąsiedztwie węzłów chłonnych, naczyń krwionośnych, skóry.

Uwolniona w tkance histamina prowadzi do proliferacji nabłonka. Patologii towarzyszy stan zapalny skóry, a następnie pigmentacja pozostaje na dotkniętym obszarze. W 75% przypadków choroba pojawia się przed 3 rokiem życia. Co więcej, dotyczy to zarówno dziewcząt, jak i chłopców..

Najczęściej mastocytoza u dzieci dotyka najbardziej wrażliwych obszarów nabłonka.

Rodzaje chorób

Istnieją dwie formy mastocytozy: skórna i układowa (skórno-trzewna). Występowanie ogólnoustrojowe jest rzadkie u dzieci. Charakteryzuje się uszkodzeniem nabłonka i narządów wewnętrznych. Choroba zaczyna się od zaczerwienienia, pęcherzy, żółtawych węzłów w najbardziej wrażliwych obszarach ciała.

Wygląd skóry ma następujące formy:

  1. Barwiony. Gatunek ten występuje u dzieci poniżej pierwszego roku życia. Choroba trwa do okresu dojrzewania, po czym mija na tle zmian hormonalnych w organizmie. W wyjątkowych przypadkach pojawia się od czasu do czasu w życiu.
  2. Sękaty, często dotykający dzieci w pierwszych dwóch latach. Postać ksantelomatyczna charakteryzuje się obecnością żółtawobrązowej wysypki w postaci węzłów. Forma wielowęzłowa - oddzielne okrągłe wysypki. Postać guzkowo-zlewająca się charakteryzuje się połączeniem kilku miejscowych wysypek w duże zmiany. Podobny wygląd tworzy się zwykle w okolicy pachwiny, na pośladkach.
  3. Pęcherzowy, który jest rozpoznawany u dziecka poniżej 3 lat. Patologia charakteryzuje się guzkami, pigmentacją w różnych częściach ciała.
  4. Mastocytoma, często dotykająca dziecko poniżej 3 miesiąca życia. Na skórze dziecka tworzy się jedno ognisko przypominające guz o żółtym kolorze. Wysypka ma wyraźne granice, występuje na szyi, ramionach, kończynach. Rzadko towarzyszy mu uszkodzenie narządów wewnętrznych.
  5. Rozproszenie, które dotyka dzieci w każdym wieku, objawia się dużymi brązowymi blaszkami. Zlokalizowane w fałdach nabłonka.
  6. Cętkowana, objawiająca się specjalną pigmentacją skóry, nie wznosząca się nad nienaruszonym nabłonkiem.

Dermatolodzy wyróżniają złośliwą postać, reprezentowaną przez degenerację komórek tucznych, która pociąga za sobą uszkodzenie narządów wewnętrznych.

Objawy

Specyficzne objawy pomogą nie pomylić mastocytozy u dzieci z innymi patologiami skóry:

  • pojawienie się czerwono-brązowych plam na skórze prowadzi do rozwoju pęcherzy;
  • zaczerwienienie obserwuje się w miejscach, w których pojawia się wysypka;
  • nieznośny świąd w dotkniętym obszarze;
  • podwyższona temperatura ciała;
  • bół głowy;
  • uczucie ciepła;
  • palpitacje serca;
  • obrzęk w okolicy lokalizacji pigmentacji.

Objawy ogólnoustrojowe są związane z uwalnianiem histaminy.

Mastocytoza u dzieci zaczyna się od tworzenia czerwonawych płytek o ograniczonej wielkości

Dlaczego pojawia się choroba

Najczęstszą przyczyną patologii są zmiany genetyczne. Na tle którego przekroczona jest liczba komórek tucznych w organizmie.

Do czynników predysponujących do rozwoju choroby w pierwszym roku życia należą:

  • dziedziczność;
  • niezrównoważony reżim temperaturowy. Patologia jest spowodowana zarówno przegrzaniem, jak i hipotermią w pomieszczeniu;
  • przedwczesne rozpoczęcie dokarmiania. Włączenie żywności, która nie jest pokazywana dziecku zgodnie z jego wiekiem;
  • noszenie ciasnych ubrań, które ocierają skórę;
  • zakażenie patogenami.

U dzieci powyżej pierwszego roku życia patologia może rozwinąć się w wyniku narażenia na następujące czynniki:

  • znalezienie dziecka na słońcu;
  • częsty stres;
  • leczenie silnymi lekami;
  • pogorszenie układu odpornościowego;
  • alergie pokarmowe;
  • używanie alkoholu, narkotyków przez młodzież;
  • częsty kontakt z wodą.

Mastocytoza może być spowodowana nawykiem gorących kąpieli.

Diagnostyka

Aby rozpocząć leczenie, wymagana jest kompleksowa diagnoza, która obejmuje następujące metody:

  • badanie dotkniętej skóry;
  • biopsja obszaru patologicznego w celu wykrycia nacieku;
  • KLA, którego wynik pozwala określić liczbę neutrofili;
  • Ultradźwięki przepisywane w celu wykrycia patologii narządów wewnętrznych;
  • prześwietlenia, aby wykluczyć uszkodzenie kości;
  • OAM do wykrywania histamin.

Wykazano, że przeprowadza histologię, aby wykluczyć zwyrodnienie patologii w onkologii.

Terapia

Leczenie choroby skóry, która nie powoduje uszkodzenia narządów wewnętrznych, jest objawowe. Konieczne jest złagodzenie stanu dziecka, złagodzenie swędzenia. Jeśli w wyniku choroby doszło do uszkodzenia narządów wewnętrznych, wówczas terapię przepisuje się następującymi grupami leków:

  • leki przeciwhistaminowe;
  • cytostatyki;
  • leki hormonalne.

Równocześnie z leczeniem zachowawczym, fizjoterapia jest przepisywana w postaci PUVA, naświetlanie promieniami ultrafioletowymi. Szczególne znaczenie ma specjalistyczna dieta przeciwalergiczna, która jest omawiana indywidualnie z lekarzem prowadzącym. Generalnie zaleca się unikanie następujących pokarmów:

  • owoce cytrusowe;
  • smażone, tłuste, wędzone jedzenie;
  • wszelkie słodycze;
  • napój gazowany.

Dziecka z mastocytozą nie należy zabierać do morza. Ważne jest ograniczenie kontaktu z wodą, aby chronić skórę przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.

etnoscience

W przypadku mastocytozy wszelkie tradycyjne metody należy uzgodnić z lekarzem prowadzącym. Jeśli nie ma przeciwwskazań, można je stosować jako dodatek do głównego leczenia. Zwykle w celu złagodzenia objawów stosuje się następujące przepisy ludowe:

  • pić trzy razy dziennie za 1 łyżeczkę. świeżo wyciskany sok z selera;
  • poprawić sen, złagodzić swędzenie, wziąć napar z waleriany w nocy;
  • aby uspokoić proces zapalny, przygotuj okłady z naparu dębowego.

Aby zmniejszyć swędzenie, przyspieszyć gojenie się pęcherzy, stosuje się napar z pokrzywy, 1 łyżka. weź 1 s wrzącej wody. l. sucha pokrzywa. Powstały wlew jest zalecany do leczenia dotkniętego obszaru do 3 razy dziennie..

Zapobieganie nawrotom

Jeśli u dziecka zdiagnozowana zostanie mastocytoza, poniższe zalecenia pomogą wydłużyć okres remisji:

  • unikać ekspozycji na bezpośrednie działanie promieni słonecznych;
  • nie przyjmować niesteroidowych leków przeciwzapalnych;
  • nie podawaj dziecku immunostymulantów;
  • zarejestruj się u dermatologa;
  • unikaj pocierania dotkniętego obszaru skóry ubraniem.

Przy tej patologii dziecko nie może wykonywać żadnych szczepień, ponieważ mogą powodować reakcje alergiczne, które pogorszą przebieg choroby.

Pokrzywka barwnikowa to poważna choroba, którą można z powodzeniem leczyć dzięki szybkiej pomocy lekarskiej. W przeciwnym razie możliwa jest degeneracja patologicznych komórek w onkologię..

Objawy i leczenie mastocytozy u dzieci i dorosłych

Mastocytoza Q82.2 - ICD10

Choroba mieloproliferacyjna charakteryzująca się obecnością nadmiaru normalnych, aktywnych komórek tucznych. Zwykle znajdują się w skórze, ale czasami wpływają ogólnoustrojowo na inne narządy. Często diagnozowana kilka lat po wystąpieniu choroby, czasami prowadzi to do śmiertelnych konsekwencji.

Mastocytoza występuje w każdym wieku: u niemowląt i osób starszych. Objawy mastocytozy pojawiają się, gdy bodźce farmakologiczne lub fizyczne powodują degranulację komórek tucznych z uwolnieniem histaminy, prostaglandyn, leukotrienów i innych mediatorów. Te epizodyczne ataki objawiają się zaczerwienieniem skóry i pokrzywką, aw skrajnych przypadkach zapaścią, która może zagrażać życiu..

Klasyfikacja i epidemiologia

Wzrost liczby komórek tucznych w skórze to:

    uogólniona (rozlana mastocytoza); nagromadzenie komórek tucznych w wielu ogniskach (pokrzywka barwnikowa i uporczywe plamiste teleangiektazje (teleangiectasia macularis eruptiva perstans)) pojedyncze nagromadzenie mastocytów (pojedynczy mastocytoma).

Wzrost liczby komórek tucznych w szpiku kostnym, przewodzie pokarmowym, wątrobie, śledzionie, ośrodkowym układzie nerwowym, sercu lub krwi występuje rzadziej niż zmiany skórne.

Częstość występowania tej patologii to jeden przypadek na 1000-8000 nowych pacjentów w poradni dermatologicznej. Mastocytoza dotyka wszystkie rasy, mężczyźni i kobiety chorują z tą samą częstotliwością. Szczyt zachorowań przypada na pierwszy rok życia i we wczesnym dzieciństwie, a drugi szczyt w wieku średnim. Przebieg choroby może być łagodny, z minimalnymi przejściowymi objawami, co może nigdy nie zmusić pacjenta do skorzystania z pomocy medycznej lub stanowić zagrożenie dla życia.

Mastocytoza skórna

Mastocytoza skórna stanowi 90% przypadków mastocytozy niezwiązanej z chorobami hematologicznymi. Powszechnym typem mastocytozy skórnej jest pokrzywka barwnikowa, która występuje u około 2/3 pacjentów z tą patologią. Choroba może objawiać się przy urodzeniu, w pierwszych miesiącach życia lub w dowolnym wieku po urodzeniu. U około jednej trzeciej pacjentów po raz pierwszy w wieku dorosłym pojawia się wysypka.

Pokrzywka barwnikowa

Żółtawo-brązowa lub czerwonawo-brązowa plamka, typowa dla pokrzywki barwnikowej, pojawia się najpierw na tułowiu i szybko rozprzestrzenia się symetrycznie w kierunku środkowym. Dłonie, stopy, twarz i skórę głowy są zwykle utrzymywane w czystości. Elementy wysypki mogą być małe i wyglądać na piegowate lub rozwijać się w grudki, guzki lub płytki. Może to mieć wpływ na błony śluzowe. Po działaniu bodźców fizycznych (ciepła, zimna lub ciśnienia) pojawia się miejscowa pokrzywka (objaw Dariera). Po fizycznym podrażnieniu często występuje uogólniony lub miejscowy świąd, dermografizm, miejscowy rumień i uogólnione przekrwienie skóry. Pęcherze, pęcherze (rzadko z miejscowym krwotokiem) i powierzchowne nadżerki występują tylko u pacjentów poniżej 2 roku życia. Jeśli nadkażenie nie występuje, blizny są rzadkie.

Pacjenci z dużą liczbą komórek tucznych mają bóle brzucha, nudności, wymioty i biegunkę, których nasilenie może prowadzić do złego wchłaniania. Również mastocytozie mogą towarzyszyć bóle głowy, niedociśnienie tętnicze, które prowadzi do zawrotów głowy, skazy krwotocznej, wrzodów żołądka i zmian psychologicznych, takich jak drażliwość i zaburzenia koncentracji.

Jeśli pokrzywka barwnikowa pojawiła się przed 1 rokiem życia lub we wczesnym dzieciństwie, u 50% pacjentów zmiany skórne mogą stopniowo ustępować aż do dojrzewania. U innych obserwuje się znaczną poprawę, wysypka znika, a częstotliwość i nasilenie objawów zmniejsza się. W przeciwieństwie do choroby u dzieci pokrzywka barwnikowa, która rozpoczęła się w wieku dorosłym, utrzymuje się przez całe życie pacjenta..

Mastocytoza u dzieci zdjęcie: pokrzywka barwnikowa

Samotny mastocytoma

Samotny mastocytoma występuje częściej u noworodków i dzieci niż u dorosłych. Występują rzadko u dorosłych, ponieważ powrót do zdrowia zwykle następuje we wczesnym okresie życia. Węzeł jest zwykle duży (3-4 cm), często występuje na kończynach, objaw Dariera jest pozytywny. Ponieważ liczba komórek tucznych jest nieznacznie zwiększona, objawy ogólnoustrojowe są rzadkie. Wtórne mastocytomy są również rzadkie; jeśli się pojawią, to zwykle nie później niż 2 miesiące po pojawieniu się pierwszej zmiany.

Rozlana mastocytoza skórna

Jest to rzadka postać skórnej mastocytozy u dzieci i występuje głównie u dzieci w wieku poniżej 3 lat. Po urodzeniu skóra dziecka może wyglądać normalnie, ale szybko rozwija się uogólnione zgrubienie przypominające skórkę cytryny. Powszechne są byki i pęcherze oraz ciężkie objawy ogólnoustrojowe. Z reguły dochodzi do samoistnego wyzdrowienia, chociaż istnieje ryzyko utrzymywania się choroby i rozwoju objawów ogólnoustrojowych po osiągnięciu dojrzałości płciowej.

Rozlana mastocytoza skórna

Utrzymujące się plamiste, erupcyjne teleangiektazje

Rzadka choroba rozpoznawana głównie u dorosłych. Ta nazwa choroby odzwierciedla fakt, że tej formie mastocytozy nie towarzyszy świąd. Elementy wysypki są mniejsze niż w przypadku pokrzywki barwnikowej.

Trwałe plamiste, erupcyjne teleangiektazje

Mastocytoza układowa

Zgodnie z kryteriami WHO do ustalenia rozpoznania mastocytozy układowej wymagane jest jedno duże lub trzy małe kryteria:

  • wieloogniskowe nacieki komórek tucznych w szpiku kostnym i / lub innych narządach (innych niż skóra)
Małe kryteria:

  • początkowy całkowity poziom tryptazy przekracza 20 ng / ml
  • > 25% komórek tucznych w aspiracie szpiku kostnego lub biopsji tkanki z atypowymi komórkami wrzecionowatymi;
  • ekspresja CD 25 lub CD 2 na komórkach tucznych w szpiku kostnym, krwi lub innych chorych tkankach;
  • wykrywanie mutacji kodonu kodonu 816 c-kit we krwi, szpiku kostnym lub innych dotkniętych tkankach.

Mastocytozie układowej mogą towarzyszyć zmiany skórne, ale nie zawsze. Zajęcie ogólnoustrojowe może poprzedzać rozwój pokrzywki barwnikowej (występuje u 85% chorych z mastocytozą układową), ale częściej występuje po wysypce. Wraz z wiekiem częstość uszkodzeń ogólnoustrojowych wzrasta, osiągając 15-30% dorosłych pacjentów z objawami skórnymi

Możliwe objawy mastocytozy układowej:

    niedokrwistość i koagulopatia są częstym objawem ze strony przewodu pokarmowego - bóle brzucha, biegunka, nudności i wymioty to nieco rzadziej występujące objawy refluksowego zapalenia przełyku swędzenie i przekrwienie skóry reakcje anafilaktyczne.

Podczas badania przedmiotowego można zidentyfikować następujące objawy:

    objawy niedokrwistości (np. bladość) powiększenie wątroby (27%) powiększenie śledziony (37%) limfadenopatia (21%) pokrzywka (41%) osteoliza i patologiczne złamania (rzadko)

Pacjenci z chorobami ogólnoustrojowymi często skarżą się na krótkotrwałe wybuchy pokrzywki, zaczerwienienie skóry, swędzenie, kołatanie serca, ból, zawroty głowy, wyciek z nosa, nudności, wymioty, skurcze lub pieczenie brzucha po spożyciu gorących, zimnych lub pikantnych potraw. Często występuje zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie przełyku i wrzody żołądka. Po ataku następuje zwykle okres letargu..

Częste są bezobjawowe powiększenie wątroby i śledziony oraz powiększenie węzłów chłonnych. Szpik kostny jest po skórze drugim najczęstszym narządem docelowym, a jego naciekanie komórkami tucznymi może powodować bóle kości, anemię i patologiczne złamania. Uszkodzenie kości może również objawiać się osteosklerozą i osteoporozą..

Ustalenie diagnozy

Rozpoznanie mastocytozy jest trudne, zwłaszcza u pacjentów, u których nie występuje charakterystyczna wysypka i objaw Darriera. Ponadto wielu lekarzy nie zna tej choroby i dlatego nie może podejrzewać tej diagnozy. Nawet jeśli podejrzewa się mastocytozę, wyniki testów mogą być fałszywie ujemne z powodu problemów technicznych.

Kryteria rozpoznania mastocytozy:

    badanie histologiczne zmian skórnych (jeśli występują); histologiczne potwierdzenie uszkodzenia ogólnoustrojowego z lub bez patologii hematologicznej; biochemiczne markery aktywności komórek tucznych.

Nie wszystkie trzy kryteria są wymagane dla każdego pacjenta.

Biopsja

W przypadku zmiany skórnej należy wykonać biopsję w celu potwierdzenia rozpoznania, ponieważ objaw Dariera NIE jest patognomoniczny. W przypadku znieczulenia miejscowego, środek znieczulający należy wstrzyknąć bez adrenaliny w miejsce biopsji (ale nie bezpośrednio w miejsce biopsji). Zadanie urazu lub zastrzyku adrenaliny może spowodować degranulację komórek tucznych, w wyniku czego ich identyfikacja może stać się trudna. Ponieważ barwienie mikropreparatu zwykłymi barwnikami nie może wykryć nadmiernej ilości komórek tucznych, konieczne jest użycie specjalnych barwników: błękit toluidynowy, Romanovsky-Giemsa.

Biopsje wątroby lub szpiku kostnego od pacjentów z mastocytozą układową często wykazują nadmiar komórek tucznych; w przypadku podejrzenia mastocytozy należy skierować do patologa.

Zmiany parametrów laboratoryjnych

Mastocytoza układowa charakteryzuje się następującymi zmianami parametrów laboratoryjnych:

  • hipocholesterolemia (10-20% pacjentów, prawdopodobnie z powodu podwyższonego poziomu heparyny),
  • z chorobą ogólnoustrojową -
    • trombocytopenia, eozynofilia (12-25% pacjentów),
    • zwiększony poziom fosfatazy zasadowej i enzymów wątrobowych.

W przypadku braku charakterystycznych zmian barwnikowych wysypki należy wykonać biopsję bulli (jeśli występuje).

Pacjenci często mają podwyższony poziom krążących mediatorów biochemicznych, zwłaszcza gdy podczas ataku dochodzi do aktywacji dużej liczby komórek tucznych. Chociaż w celu potwierdzenia rozpoznania mastocytozy u dzieci wykorzystuje się kilka badań biochemicznych krwi i moczu, jednym z najbardziej wrażliwych jest wzrost poziomu tryptazy w osoczu krwi..

Inne wskaźniki degranulacji mastocytów: przewlekły wzrost poziomu histaminy i jej metabolitu - N-metylohistaminy we krwi i moczu, obecność chronicznie podwyższonych poziomów metabolitów prostaglandyny D w moczu 2 i przedłużony czas częściowej tromboplastyny ​​mierzony bezpośrednio po ataku. Wartość diagnostyczna poziomu heparyny w surowicy jest niska. Badanie jest opcjonalne u pacjentów ze skórą.

Algorytm diagnostyczny

Poniższa tabela przedstawia algorytm diagnostyczny dla dorosłych pacjentów z podejrzeniem mastocytozy. Mastocytoza skórna u dzieci ma łagodny przebieg. Dlatego nie jest wymagane żadne badanie poza biopsją skóry. W przypadku objawów ogólnoustrojowych lub jeśli choroba pojawia się po 5 roku życia, badanie diagnostyczne dzieci przebiega tak samo, jak dorosłych.

Algorytm diagnostyczny dla dorosłych pacjentów z podejrzeniem mastocytozy

W przypadku pacjentów z mastocytozą skórną zaleca się następujące metody badania:
  • Biopsja skóry
  • Pełna pełna morfologia krwi
  • Biopsja szpiku kostnego
Jeśli podejrzewa się zmianę ogólnoustrojową, takie badanie jest wskazane, w zależności od objawów:

  • Analiza biochemiczna moczu
  • Scyntygrafia kości
  • Endoskopia przewodu pokarmowego
  • Biopsja wątroby
  • TK jamy brzusznej

W przypadku wystąpienia mastocytozy skórnej w wieku dorosłym wskazana jest biopsja szpiku kostnego w celu wykluczenia pierwotnej choroby hematologicznej, zwłaszcza u starszych pacjentów z objawami ogólnoustrojowymi, powiększeniem węzłów chłonnych lub powiększeniem wątroby i śledziony. Należy wykonać scyntygrafię kości z technetu, aby ocenić stan wyjściowy kości, aby nie pomylić ich z inną patologią kości. W diagnostyce osteoporozy wskazana jest densytometria kości. Uważa się, że osteoporoza u pacjentów z mastocytozą jest spowodowana zwiększonym poziomem prostaglandyny D. 2 i heparyna.

Endoskopia przewodu pokarmowego jest wskazana u chorych z opornymi na leczenie objawami ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. Aby potwierdzić rozpoznanie mastocytozy układowej bez zajęcia skóry, pacjentom wykonuje się biopsję szpiku kostnego i testy biochemiczne. Ryzyko współistnienia nowotworów złośliwych u dorosłych pacjentów z mastocytozą wynosi od 2% u pacjentów z samą pokrzywką barwnikową do 70% u objawowych pacjentów w podeszłym wieku z układową mastocytozą przy braku zmian skórnych. Rola okresowego badania klinicznego nie jest jasno określona, ​​ale takie podejście może być przydatne, aby móc regularnie wykonywać szczegółową pełną morfologię krwi..

Leczenie mastocytozy

Pacjenci z objawową mastocytozą powinni być świadomi ich wyzwalaczy i ich unikać. W szczególności należy całkowicie unikać nadmiernych temperatur, alkoholu i niektórych leków..

Celem leczenia farmakologicznego mastocytozy jest stabilizacja błon komórkowych w celu zmniejszenia nasilenia ataków i zablokowania działania mediatorów stanu zapalnego. Inne metody leczenia obejmują chirurgiczne usunięcie izolowanych komórek tucznych, miejscowe kortykosteroidy i psoralen z ultrafioletem A (PUVA) w celu zmniejszenia pigmentacji wielu elementów wysypki. Nie ma specyficznego leczenia tego schorzenia, chociaż u dzieci można osiągnąć poprawę kliniczną..

H1 i H2 - blokery

Aby zmniejszyć świąd, rumień, pęcherze i pokrzywkę, przepisuje się antagonistów histaminy H 1 -receptory: hydroksyzyna, doksepina i chlorfeniramina. Można również przepisać leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym. Dawkę dostosowuje się, aż do osiągnięcia optymalnego schematu leczenia. Niestrawność o etiologii innej niż wrzodowa, która czasami występuje przy mastocytozie, często ustępuje pod wpływem H 1 blokery.

H. 2 blokery są stosowane w celu zmniejszenia kwaśności soku żołądkowego, które często towarzyszy współistniejącym wrzodom u pacjentów z mastocytozą układową. Nie wszystkie komórki tuczne mają H. 1 receptory, dlatego H. 2 blokery mogą również złagodzić objawy skórne.

Ból brzucha i biegunkę można zmniejszyć, przyjmując kromolyn sodu 200 mg 4 razy dziennie. Chociaż wchłanianie cromolynu w jelitach jest ograniczone, wykazano, że zmniejsza on ból kości i głowy, jednocześnie poprawiając wydajność poznawczą i łagodząc objawy skórne. Poprawa stanu pacjenta może nastąpić dopiero po kilku tygodniach leczenia. W celu złagodzenia kolki jelitowej można przepisać leki antycholinergiczne..

W przypadku reakcji anafilaktycznej H. 1 - i H 2 blokery. Pacjenci z mastocytozą powinni nosić medyczną bransoletkę ostrzegawczą i strzykawkę wypełnioną roztworem adrenaliny. Opieka w nagłych wypadkach w przypadku wstrząsu związanego z mastocytozą jest taka sama, jak w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. Często konieczne jest podanie epinefryny, leków przeciwhistaminowych, leków wazopresyjnych i terapii infuzyjnej..

Aspiryna na mastocytozę

Aby złagodzić przekrwienie związane ze wzrostem poziomu prostaglandyn podczas ataku, przepisywana jest aspiryna, jednak należy wziąć pod uwagę właściwość aspiryny i innych NLPZ do wywoływania degranulacji komórek. Dlatego leczenie aspiryną jest wskazane u pacjentów z zapaścią sercowo-naczyniową, u których profilaktyczne podanie H 1 - i H 2 blokery okazały się nieskuteczne. Terapię rozpoczyna się w warunkach szpitalnych przy małych dawkach. Przed rozpoczęciem terapii aspiryną pacjent powinien otrzymać leki przeciwhistaminowe..

Terapia PUVA

Stosowanie terapii PUVA działa kosmetycznie na zmiany skórne i czasowo zmniejsza dolegliwości. Skuteczność silnych kortykosteroidów w postaci miejscowego stosowania lub wstrzyknięć w elementy wysypki jest przemijająca, ale takie stosowanie kortykosteroidów jest wskazane w przypadku samotnego mastocytoma. Ogólnoustrojowe podawanie kortykosteroidów może być wskazane w przypadku ciężkiej mastocytozy skórnej, zespołu złego wchłaniania lub wodobrzusza związanego z mastocytozą układową..

Mastocytoza skórna u dorosłych - przypadek kliniczny

Wielu pacjentów z mastocytozą ma długą historię objawów przewlekłych, które czasami objawiają się nagłymi zaostrzeniami. Między wystąpieniem objawów a ustaleniem prawidłowej diagnozy upływa średnio 10 lat. Poniższy opis przypadku pokazuje, jak łatwo można przeoczyć rozpoznanie mastocytozy u dorosłych..

53-letnia pacjentka zgłosiła się do dentysty z powodu ropnia zębowego i przepisano jej penicylinę. Przed opuszczeniem gabinetu dentystycznego wzięła dwie tabletki penicyliny. Potem poszła na parking i wsiadła do samochodu, który od dawna stał na słońcu. Jechała do domu swojej matki na 5 minut. Pacjentka później wspominała, że ​​podczas jazdy miała mdłości i „czuła się jakby była w tunelu”. Natychmiast po przybyciu do matki straciła przytomność. Matka wezwała karetkę.

Zespół medyczny stwierdził, że pacjentka zaczerwieniła się, obficie pociła, sapała, nie reagowała na bodźce. Ciśnienie skurczowe wynosiło 80 mm Hg. Sztuka. Przepisana infuzja, terapia tlenowa, wstrzyknięta adrenalina i noszenie medycznych spodni przeciwwstrząsowych (MAST).

Pacjentka była przytomna, kiedy przybyła na izbę przyjęć. Ciśnienie wynosiło 52 mm Hg. Sztuka. Pacjentka stwierdziła, że ​​kiedy zemdlała w domu matki, nie miała duszności, bólu ani uczucia ucisku w klatce piersiowej. W EKG uwidoczniono rozlane zmiany w odcinku ST, charakterystyczne dla niedokrwienia mięśnia sercowego. Rozpoczęto wlew dopaminy, podano także metyloprednizolon, cymetydynę, difenhydraminę i metoklopramid. Wstrzyknięto dwie dawki adrenaliny. Ciśnienie krwi wzrosło do 90/50 mm Hg. Sztuka. Powtarzane EKG wykazało pozytywny trend. Chory został przyjęty na oddział intensywnej terapii w celu utrzymania ciśnienia tętniczego i wykluczenia zawału mięśnia sercowego.

Następnie pacjentka przypomniała sobie podobny epizod utraty przytomności sprzed czterech lat, chociaż nie był to przypadek związany z przyjmowaniem penicyliny. Następnie w wyniku serii napadów, podczas których pacjentka omal nie straciła przytomności, trafiła do szpitala, ale później wypisana do domu bez określonej diagnozy. Zgłosiła wysypkę, która utrzymywała się przez 7-8 lat, a po ekspozycji na ciepło i podczas stresu emocjonalnego zaczęła swędzieć i rumienić się. Pacjent nie przyjmował żadnych leków i nie miał alergii na leki, wcześniej bez problemów przyjmował penicylinę.

W chwili przybycia na OIT ciśnienie tętnicze pacjenta wynosiło 90/55 mm Hg. Art.; otrzymywała wlew dopaminy z szybkością 5 μg / min. Impuls wynosił 94 / min; częstość oddechów - 14 / min; nie było gorączki ani zespołu stresu.

Badanie serca i płuc nie wykazało patologii. Przy badaniu palpacyjnym brzucha nie występuje powiększenie wątroby i śledziony. Na skórze wystąpiła wysypka plamkowa, więcej żółto-brązowych i pomarańczowo-różowych elementów wysypki stwierdzono na pośladkach, tułowiu i udach (zdjęcie mastocytozy poniżej). Przy smugowym podrażnieniu skóry pigmentowanej pojawia się objaw Dariera (rumień i pęcherze). Wartości laboratoryjne były prawidłowe, z wyjątkiem potasu w stężeniu 2,8 mmol / l.

Zdjęcie mastocytozy: objawy skórne pacjenta z danego przypadku klinicznego (po lewej). Elementy wysypki po powiększeniu (po prawej).

Do następnego ranka można było stopniowo anulować dopaminę, wykluczyć zawał mięśnia sercowego, ustąpiły zmiany niedokrwienne w EKG. Wyniki testów EchoCG i talu były w normalnych granicach. Patolog najpierw opisał wynik badania histologicznego biopsji skóry w okolicy wysypki jako łagodne zapalenie, ale po poinformowaniu o podejrzeniu rozpoznania klinicznego wykonał kolor Giemsy-Romanovsky'ego i tym samym potwierdził rozpoznanie mastocytozy.

Wstępna diagnoza w momencie wypisu ze szpitala: mastocytoza skórna. Pacjentowi przepisano cymetydynę, loratydynę, uczono go, jak używać wstrzykiwacza adrenaliny, unikać alkoholu, penicyliny, aspiryny i nadmiernego ciepła.